STF admite cobertura fora do rol da ANS

O STF, em sessão plenária, decidiu, por maioria, pela taxatividade mitigada do rol da ANS.

Na prática, isso significa que os planos de saúde podem ser obrigados a custear procedimentos não previstos na lista oficial da agência, desde que cumpridos determinados requisitos, fixados pelo próprio Supremo neste julgamento.

Com esse entendimento, a Corte conferiu interpretação conforme à Constituição às alterações introduzidas pela lei 14.454/22, que ampliaram a possibilidade de cobertura de tratamentos e procedimentos médicos fora do rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A maioria dos ministros acompanhou o voto do relator, ministro Luís Roberto Barroso, que reconheceu a taxatividade mitigada e estabeleceu critérios objetivos para autorizar a cobertura de procedimentos excepcionais não listados pela ANS.

Assim foi fixada a presente TESE:

""1. É constitucional a imposição de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimentos não previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos.

(i) Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

(ii) Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol.

(iii) Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS.

(iv) Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível.

(v) Existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no rol.

4. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1º, 5 e 6 e art. 927, 3 e § 1º do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar o pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

a. Verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS.

b. Analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo.

c. Aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar a sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.

d. Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória."

Asssim, quando for buscado tratamento fora do rol da ANS, é imperioso que sejam observados os requisitos fixados no julgado.